Avandia – skutočné výsledky štúdie

Avandia – moderné antidiabetikum práve prežíva ťažké obdobie. Tak ako každý liek, aj tento, po nasadení do praxe je neustále pod drobnohľadom a sleduje sa výskyt nežiadúcich účinkov, celková účinnosť a mnoho iných parametrov. Zakladajú sa štúdie, v ktorých sa cielene sleduje, aký osoh má novozavedený liek pre pacientov. A po nejakom čase, keď je týchto štúdii viacej, niekto si nad ne sadne a skonsoliduje čiastkové výsledky do takzvanej metaštúdie.

To sa stalo aj v prípade lieku Avandia . Páni Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. analyzovali 42 klinických štúdii a zistili, že v jednotlivých štúdiách bolo zistené, že pacienti užívajúci liek Avandia mali vyšší výskyt srdcových komplikácii ako pacienti, ktorý boli vrámci štúdii zaradený do kontrolnej skupiny. Tak to spočítali a vyšlo im, že problémy so srdcom malo 1,43 krát viac pacientov v skupine kde užívali Avandiu, ako v kontrolnej skupine. Presné počty pacientov z výskytom komplikácii zhromaždili do tejto tabuľky. Z tej tabuľky je jasne vidieť, aký bol skutočný výskyt srdcových komplikácii v skupinách pacientov užívajúcich liek Avandia tablety a aký bol výskyt rovnakých srdečných komplikácii v kontrolných skupinách.

Áno, štúdia ukázala, že užívanie lieku Avandia spôsobilo štatisticky významný nárast, ale je to klasický výskyt nežiadúcich účinkov. Každý liek má nežiadúce účinky. V štúdii sa ďalej píše, že nemali prístup do podrobných dát, no keďže FDA týmto prístupom disponuje, mala by sa týmto zaoberať a zrevidovať oficiálne registračné informácie. Takže žiadna senzácia, len štandardné spresňovanie vedomostí o lieku vo fáze klinického používania. Záver tejto metaštúdie je, že oprávnené autority, ktoré schvaľujú registráciu liekov by sa mali na tento liek pozrieť pozornejšie a prehodnotiť farmakologický profil tohoto lieku. Nič viac a nič menej.

A čo má urobiť pacient? Keďže na úspešnosť kompenzácie diabetu, ako aj na pravidelnú činnosť srdca, má zásadný vplyv psychická pohoda pacienta, odporúčam poradiť sa z lekárom. Pacient musí svojmu lieku veriť.

Toľko objektívne fakty. No stalo sa to, čo sa štandardne deje, keď takáto metaštúdia vyjde na svetlo sveta. Z podielu rizík (odds ratio = 1,43) sa zrazu stane percento výskytu nežiadúcich účinkov (43% pacientov je ohrozených) a bulvárna senzácia je na svete. Mimochodom, keby to bola pravda, prebiehalo by práve sťahovanie lieku z distribúcie, zvolávanie pacientov kvôli zmene farmakoterapie. Pritom by stačilo poriadne čítať originálnu štúdiu a hlavne rozumieť, ako to vlastne čísla v štúdii prezentujú. Ak vás zaujíma matematický rozmer tohto zamyslenia, prečítajte si podrobne ako je to so štatistickým pojmom odds ratio (podiel rizík) na mojom osobnom blogu.

Ale späť k farmácii. Povedzme si ešte trochu podrobností o nežiadúcich účinkoch tohoto lieku.

V oficiálnom dokumente (PDF) Európskej agentúry pre registráciu liečív na základe ktorého bola Avandia v Európe registrovaná sa na strane 7 sa uvádza ohľadne výskytu nežiadúcich účinkov:

2-Zvýšená incidence srdečního selhání byla zaznamenána v případech, kdy byl rosiglitazon přidáván k léčebným režimům se sulfonylureou (při dvojkombinované nebo trojkombinované léčbě) a zdála se být vyšší při užívání rosiglitazonu v dávce 8 mg než při užívání rosiglitazonu v dávce 4 mg (celková denní dávka). Incidence srdečního selhávání při trojkombinované perorální léčbě byla v hlavní dvojitě zaslepené studii 1,4 % ve srovnání s incidencí 0,4 % při užívání metforminu se sulfonylureou při dvojkombinované léčbě. Incidence srdečního selhání byla při kombinaci s inzulinem (rosiglitazon přidáván k zavedené léčbě inzulinem) 2,4 % ve srovnání s incidencí 1,1 % při užívání samotného inzulinu. Navíc u pacientů se srdečním selháním třídy I-II v placebem kontrolované roční studii došlo ke zhoršení nebo možnému zhoršení srdečního selhání u 6,4 % pacientů léčených rosiglitazonem ve srovnání s 3,5 % pacientů, kteří užívali placebo.

Je to najdôverihodnejší materiál v tejto chvíli, keďže ide o oficiálny registračný materiál. Obsahuje overené informáci, treba mať však na pamäti, že od jeho zverejnenia a hlavne od registrácie na základe v ňom uverejnených informácii, prešiel nejaký čas. A práve počas tohoto času sa uskutočnilo tých 42 klasických štúdii. Registračné autority samozrejme nespia a tieto nové skutočnosti sa snažia pravidelne zapracovávať do oficiálnych informácii o lieku, ktoré potom slúžia lekárom pre rozhodovanie o prínose a rizikách toho ktorého lieku.

Trochu som prebehol po sieti a zistil som, že napríklad 21. Apríla revidoval americký FDA informácie o bezpečnosti a nežiadúcich účinkoch. (Link: http://www.medscape.com/viewarticle/541564 treba byť registrovaný a text je v angličtine) na základe štúdie:

The warning was based on data from a 52-week, double-blind, echocardiographic study in 224 NYHA class 1/2 patients (ejection fraction [EF], 45% or less), showing that although no changes in EF occurred relative to baseline, patients receiving rosiglitazone rather than placebo experienced an increased rate of congestive heart failure worsening, new/worsening edema, and new/worsening dyspnea (6% vs 4%, 25% vs 9%, and 26% vs 17%, respectively). Rosiglitazone-treated patients were therefore also more likely to require increased doses of congestive heart failure medication (33% vs 18%) and CV hospitalization (29% vs 13%).

Klasická dvojito slepá štúdia 52 týždňov, 224 pacientov (teda žiadna metaštúdia) ukázala, že výskyt problémov pri užívaní lieku a pri užívaní placeba bol nasledovný:

  • výskyt srdečného zlyhania z Avandiou 6% z placebom 4%
  • výskyt opuchov 25% z Avandiou a 9% z placébom
  • výskyt dyspnoe (problémy s dýchaním) 26% s Avandiou a 17% z placébom
  • Zvýšenie dávok liekov na srdce vyvolala Avandia v 33% prípadoch a placébo v 18%
  • Potreba hospitalizácie bola s Avandiou 29% a s placébom 13%

Záver FDA bol taký, že treba pacientov viac sledovať. Indikácie sa nezmenili.

Registračné autority a lekári pred rokmi vychádzali z dostupných informácii a teraz sa objavili nové informácie. To je klasická ukážka toho, že liek je síce stále ten istý, ale naše vedomosti sa z jeho používaním v praxi zpresňujú a zlepšujú. Akokoľvek sa vám to môže zdať cynické, najlepšie informácie o účinnosti lieku a jeho nežiadúcich účinkoch sa dozvieme až keď liek budú užívať reálny pacienti. Preto je najbezpečnejším liekom Acylpyrín, lebo jeho účinnú zložku už používame viac ako 100 rokov a vieme o tomto lieku snáď všetko.

Katalóg liekov:
AVANDIA 4 mg tbl flm 28×4 m
AVANDIA 4 mg tbl flm 56×4 mg

Do zákulisia cenotvorby v období kategorizácie

Článok je hlavne určený pre zákazníkov českých lekární, pretože v Čechách momentálne prebieha veľká zmena v úhradách za lieky. No rovnaký model správania platí aj pre Slovensko.

Liek je povahy duálnej. Má povahu tovarovú a povahu liečivú-etickú. Buďme spravodlivý a nemiešajme to dohromady. Alebo sa bavme o lieku ako o tovare, alebo o lieku ako o nástroji na prinavrátenie zdravia. Bude to tak lepšie pre všetkých zúčastnených.

Takže, majme liek ako tovar ako každý iný.

Nalejme si čistej pepsikoly: Aká je postupnosť krokov v reálnom čase: Najprv kategorizácia, z nej vyplývajú maximálne ceny a doplatky. Podľa nej je na nižšie spomínaný Helicid maximálna cena xx,xx Kč a úhrada je stanovená na yy,yy Kč. Výrobca ale vie, že z toho vyplýva doplatok aa,aa Kč a ak by mali pacienti doplácať, tak zisk firmy z celkového predaja Helicidu poklesne lebo sa zníži obrat. Preto urobí marketingové opatrenie. Skúsi podliezť úhradu poisťovne a teda zníži cenu a tak dosiahne nulový doplatok. Zníži sa mu síce zisk za jednu škatuľku, ale zachráni celkový obrat a teda celkový pokles zisku bude únosný.

Preto nám Zentiva v Čechách predvádza nasledovné:

Největší domácí farmaceutická společnost Zentiva včera garantovala dostupnost, bezpečnost a kvalitu svých přípravků.

„Farmaceutické firmy dosud nikdy nebyly ministerstvem postaveny do tak složité situace jako letos, poněvadž měly k dispozici novou lékovou vyhlášku až 23. března a platit má od dubna,“ sdělila Právu ve středu mluvčí Zentivy Věra Kudynová.

Oznámila, že i přesto firma ihned zareagovala. Aby zmírnila negativní dopad vyhlášky pro pacienta, udělala řadu významných opatření.

„Například u léku Helicid, který se používá na žaludeční potíže, jsme upravili jeho cenu tak, že zmiňované balení 90 tablet garantujeme bez doplatku,“ řekla Kudynová.

Lékárnická komora přitom novinářům v úterý sdělila, že tento lék byl nyní s doplatkem 25 a nově bude s doplatkem 68 korun. „To je mylné. Už v pondělí jsme cenu upravili a s touto novou cenou odchází od nás lék do lékáren,“ řekla Kudynová. Zdorj: Pacienti se už začali předzásobovat léky

Toto je klasická hra Ministerstva/poisťovne s výrobcami na mačku a myš. Vyjednávaním o úhradách sa snažia dosiahnuť rovnovážny stav, kedy je maximálne minimalizovaná úhrada (minimalizované náklady), ale výrobcovi sa ešte reálne oplatí liek dovážať a predávať (má primeraný zisk). Ak by to ministerstvo/poisťovňa z tlakom na zníženie úhrady prehnali, výrobca sa naštve a prestane liek do republiky dovážať/vyrabáť. Toto je zásadná vyjednávacia páka v prípade originálnych liekov pod patentovou ochranou. V prípade generík by nasranosť jedného výrobcu uvolnila priestor konkurencii (inej generickej firme)

Čo sa bude diať, tak odhadom, prvých 10-20 dní v apríli? Výrobcovia liekov budú sledovať ako sa im predávajú lieky s aktuálnymi doplatkami a na základe pohybu na trhu budú reagovať a teda meniť ceny tak, aby optimalizovali doplatok.

Malý problém majú lekárne, ktoré sú jednak na základe správnej lekárenskej praxe (sledovanie expirácii) a aj na základe daňových požiadaviek (skladové hospodárstvo) povinné dodržiavať systém FIFO. To znamená čo sa prvé nakúpilo to sa musí prvé vyexpedovať. Lekáreň 28.3 prijme Helicid za xx,xx Kč, ešte 31.3 je táto škatuľka bez doplatku, ale 1.4 už s doplatkom aa,aa Kč. 1.4 nakúpi zlacnenú škatuľku za yy,yy Kč, takže je bez doplatku. Na sklade máme teda 3 balenia s doplatkom aa,aa Kč a 3 balenia bez doplatku.

Prvý pacient 2.4. má proste smolu, pretože musím dodržať FIFO, takže za liek zaplatí. Druhý pacient bude zmätený, lebo dostane 2 balenia, z ktorých jedno bude z doplatkom aa,aa Kč a druhé bez doplatku. Tretí pacient bude spokojný, lebo všetky škatuľky dostane zadara, teda bez doplatku.

A takto to funguje už mnoho rokov 2x ročne.

Je tu jedno riešenie, ktoré isto hneď napadlo mnohých z vás. Odpoviem na nevyslovený nápad rovno, no situáciu trochu otočím. VY, chápete VY osobne, z VAŠEJ peňaženky ste ho kúpili za 100 Kč s tým, že štát sľúbil, že ho od vás odkúpi za 120, ale medzičasom si to rozmyslel a povedal, že zaplatí len 90 a tých 30, že so mnou dohodol, že zaplatím JA. A JA vám poviem, že by ste VY mali byť tej dobroty, odpustiť MNE tých 30 Kč a uspokojiť sa s tými 90 od štátu. Veď je to normálne, nie?
Bežne nakupujete za 100 a predávate za 90.

Riešenie? V tejto chvíli už žiadne. Je neskoro. Nové úhrady sú tu už v pondelok. Riešenie by bolo, keby bolo keby a úhrady by boli známe v rozumnom predstihu. No keby bolo keby, žili by v riti ryby, hodili by sme udičku, chytili by sme rybičku… …a nebol by potravinový problém.

Súvisiace:
Ceny liekov, doplatky za lieky platné od 1. apríla.

„Let´s kill the tumor!“ – rakovina pre stredne pokročilých III

Minulý týždeň sme si povedali, ako sa naša DNA môže pokaziť a tým dať možnosť bunke zmeniť sa z „normálnej“ na rakovinovú. Pokazená DNA môže totiž poskytnúť návod na výrobu „zákerných“ molekúl (proto-onkogény a následné onkogény), alebo môže stratiť návod na výrobu potrebných molekúl, ktoré strážia delenie bunky (tumor supressor genes). K poškodeniu DNA môže prísť náhodou (chybou pri replikácii), alebo cudzím zavinením (fajčenie, alkohol, vírus atď.).

Dnes si povieme niečo o tom, čo dokáže dnešná medicína s týmto veľkým problémom spraviť.

Z môjho pohľadu najväčším úspechom medicíny je uvedomenie si dôležitosti prevencie. Prevencia je zatiaľ jediným účinným bojom proti rakovine. Prevencia je tým najlepším a najlacnejším liekom na chorobu (ktorá dokonca ani nevznikne!). Ako som už minule spomínal, nefajčenie by prakticky vyhubilo rakovinu pľúc. Zdravá strava a veľa pohybu nie sú len otrepanými frázami z televízie, sú reálne najlepšími a najlacnejšími prostriedkami v boji proti nádorovým ochoreniam, ktoré máme.

Ak je však neskoro a nádor je na svete, medicína má samozrejme k dispozícii ďalšie nástroje. Tie žiaľ nie sú často efektívne, sú drahé a vo veľa prípadoch aj pre pacienta smrteľné. Hlavným mottom boja proti nádorom je „Let´s kill the tumor!“

Prvou veľkou skupinou sú chemoterapeutiká a cytostatiká. Tieto látky sú jedy. Sú to jedy ktoré zabíjajú všetko čo im príde do cesty. Ich hlavným cieľom je opäť DNA a opäť sa jedná o látky, schopné ju pokaziť. Tentoraz ich však využívame cielene a chceme aby boli zasiahnuté bunky nádorové. Ale samozrejme, ako každá látka schopná zasiahnuť do DNA, aj cytostatiká sú (paradoxne) kancerogénne. Je faktom, že mnoho pacientov dostane po liečbe, po tom, čo pôvodný nádor bol zasiahnutý, iný nádor, na úplne inom mieste v tele.

Na tomto mieste by sa asi hodilo osvetliť pojmy cytostatikum a chemoterapeutikum. Chemoterapia je liečba chemickými látkami. Veľmi nepresný pojem, dávnejšie však označoval liečbu predovšetkým infekčných chorôb syntetickými (alebo polosyntetickými) chemikáliami. Neskôr sa vymedzila skupina antibiotík a chemoterapia ostala na liečbu nádorov, keďže sa medzitým zistilo, že nezabíja len baktérie ale aj ľudské bunky. A cytostatiká označujú tie lieky, schopné zastaviť rozmnožovanie buniek. (kytos bunka, statikos zastavujúci)

Ďalším prístupom je rádioterapia, čiže ožarovanie. Tu sa namieria lúče ionizujúceho žiarenia (podľa možnosti presne) na nádor. Dochádza k poškodeniu DNA ožiarených buniek a bunky zomierajú. Ale nie len nádorové, opäť môžu byť zasiahnuté aj bunky zdravé. Ožarovanie je často podceňované, je ale veľmi dôležitou súčasťou liečby rakoviny. Rýchly vývoj techniky umožňuje čoraz presnejšie zasiahnuť len to, čo zasiahnuť chceme.

Treťou možnosťou liečby sú tzv. biologiká. Jedná sa vo väčšine prípadov o monoklonálne protilátky, ktoré cielene interagujú s tou-ktorou podozrivou molekulou. Čo to znamená? Protilátky sú malé molekuly, schopné sa naviazať na hocijakú štruktúru v našom tele (poznáme ich kvôli ich schopnosti útočiť na votrelcov, ako baktérie alebo vírusy). Väčšiu časť svojho malého telíčka majú skoro všetky rovnakú, malá časť je ale úplne odlišná a vždy iná, podľa toho, na čo sa majú naviazať. Túto malú časť využijeme a zmeníme ju tak, aby sa viazala na to, čo chceme my. Napríklad na nádorové bunky. Už len ostáva vypátrať, ktoré bunky sú nádorové a ktoré nie. To už je trochu zložitejšie, pretože mnohé nádorové aj zdravé bunky vyzerajú rovnako.

Stále sa však darí objavovať nové a nové znaky, ktoré ich odlišujú. Napr. objavenie Her2neu pri rakovine prsníka viedlo k lieku Herceptin. Biologiká majú jednu veľkú nevýhodu. Sú veľmi drahé, tým pádom v podstate u veľkej časti pacientov nepoužiteľné. Jeden rok liečby Herceptinom stojí približne 40 000 dolárov.

Vedľajšie účinky chemoterapie a cytostatickej liečby sú silná nevoľnosť, znížená imunita a vznik nádorov na iných miestach. To isté sa týka aj rádioterapie, tu je známe vypadávanie vlasov (ktoré vôbec nie je také časté a už vôbec nie také nepríjemne, ako napr. nevoľnosť). Biologiká v podstate vedľajšie účinky nemajú, keďže sú zamerané len na nádor.

V onkológii hrá veľkú rolu paliatívna medicína (zameraná na tíšenie bolesti a zmiernenie utrpenia pacientov). Je často podceňovaná, považovaná za zbytočnú a vhodnú len pre umierajúcich pacientov. To všetko je jeden veľký blud. Zmyslom medicíny nie je len liečiť choroby, ale aj tíšiť bolesť a utrpenie. Paliatívna medicína sa venuje práve týmto aspektom. Zhubné nádory, ktoré sa už usádzajú po celom tele (metastazujú) vedú k smrti pacienta. To je fakt, ktorému sa dnes nedá vyhnúť. Často sa ale aplikuje chemoterapia s veľmi vážnymi vedľajšími účinkami (ktoré pacienta zabíjajú) až do konca, namiesto toho, aby sa kládol dôraz na dôstojné a hlavne bezbolestné umieranie.

Ďalšie diely seriálu:
„Kto nám kazí DNA?” – rakovina pre stredne pokročilých II
„O šibnutej bunke“ – rakovina pre stredne pokročilých
Súvisiace:
Silgard – očkovanie proti rakovine krčku maternice
Pomoc pri odvykaní od fajčenia z lekárne – nikotínové náplasti