Všetky príspevky Martin Pilnik

lekárnik - optimista

Príčinou nedostupnosti lieku nemusí byť len lekárnik

Dostupnosť liekov sa nás netýka. V našich zemepisných šírkach je lekáreň na každom rohu, takže získať voľnopredajné lieky je len otázka našej pohodlnosti sa v lekárni zastaviť. Lekára máme každý, pohotovosť slúži v každom väčšom meste, takže recept má kto napísať v každú dennú či nočnú hodinu. Potom do lekárne a liek máte k dispozícii. Keďže pracujem v odbore zdalo sa mi, že je to samozrejmá vec.

Nedávno som však čítal zaujímavý článok o tom, ako je v rozvojových krajinách ľuďom odopieraná liečba akútnej a chronickej bolesti. Silnej bolesti, aby bolo jasné. Bolesti na ktorú treba použiť druhú skupinu analgetík, takzvané analgetiká – anodyna, čiže opioidné analgetiká. Hlavným reprezentantom je morfín a molekuly od neho odvodené. Paradoxne, rozvojové krajiny sú často veľký producenti surového ópia, z ktorého sa dá morfín izolovať, vyčistiť a vytvoriť liek. Tak kde je problém? Liek nemá kto predpísať.

„Zainabu Sesay, a 40-something woman in Sierra Leone, couldn’t get strong painkillers even when a tumor in her breast burst through her skin. A hospice nurse gave her Tylenol and tramadol, both far weaker than morphine. It wasn’t enough, but only doctors are allowed to prescribe morphine in Sierra Leone — and there’s only one doctor for every 54,000 people in the country, not enough to treat women like Sesay.“ Zdroj: Health Blog : Pain for World’s Poor, Denied Morphine

Zainabu Sesay, asi 40 ročná žena v Sierra Leone, nemôže dostať silné lieky proti bolesti napriek tomu, že nádor na prsníku prechádza cez kožu. Zdravotná sestra v hospici jej podáva Tylenol a tramadol, ktoré sú oveľa slabšie ako morfín. Nie je to dostatočné, ale len doktor je oprávnený predpísať morfín v Sierra Leone – a tam je jeden doktor na 54 000 obyvateľov, čo je nedostatočné na ošetrenie žien ako je Sesay.

Právne pravidlá dokonale zamedzia prístup k liečbe, aj keď cena trojtýždňovej terapie by stála približne rovnako, ako bochník chleba. Pravidlá, ktoré fungujú v našom prostredí boli aplikované do celkom iných podmienok. A zrazu sa niečo zadrhlo.
Na začiatku som napísal, že problémy s dostupnosťou liekov sa nás netýkajú. Áno, vyrobiť dokážeme všetko čo je objavené. No na ceste k pacientovi je mnoho nelekárnických prekážok. Popísaný príklad ukazuje, že niektoré si dokážeme pod nohy nastavať sami, keď niekto, kto rozhoduje zabudne na základné pravidlo: Pomer rizika a prínosu pre pacienta musí byť vyvážený.

Please follow and like us:

Lieky omylom pridávané do doplnkov výživy

Kancelária na uvádzanie literárnych a novinárskych omylov na pravú mieru mi zaslala upozornenie na článok uverejnený na stránkach www.sme.sk pod názvom: Sú lieky a jedlo hrozbou? Kanceláriu zaujalo nasledovné:

Jedným z posledných výrobkov, ktorý museli na Slovensku stiahnuť z predaja, je potravinový doplnok na zlepšenie erekcie Boom. V Česku, kde sa tiež predáva, zistili prítomnosť látky sildenafil, ktorá sa pridáva aj do viagry a podobných prípravkov na podporu sexuálnej aktivity, vo výživových doplnkoch však nie je prípustná. Mohla by totiž spôsobiť problémy pacientom s ochoreniami srdca alebo ľuďom s vysokým krvným tlakom.

Vrámci uvádzania pokriveného pohľadu na farmáciu na pravú mieru, je nutné k citovanému odstavcu uviesť tieto opravné skutočnosti.

  1. Do prípravku Viagra tablety sa sildenafil nepridáva. Sildenafil je jedinou účinnou látkou v prípravku Viagra tablety. Takže nemôžme hovoriť o pridávaní niečoho do lieku, ale mali by sme hovoriť o tom, že látka sildenafil je účinnou látkou registrovaného lieku Viagra tablety, prípadne látka sildenafil vo forme lieku Viagra tablety.
  2. Prítomnosť látky sildenafil vo výživových doplnkoch nie je prípustná preto, že jej účinnosť na živý organizmus naplňuje definíciu liečivej látky. Preto môže byť takáto liečivá látka predávaná len vo forme lieku. Teda po schválení oprávnenou autoritou (Štátny ústav na kontrolu liečiv) a v tomto prípade až po predložení lekárskeho receptu.

Jediné, čo je na citovanom odstavci pravda, je, že účinná látka sildenafil pôsobí na cievny systém nie 100% lokálne a teda má ako štandardné nežiadúce účinky vplyv na celý srdcovo-cievny systém.

Pridávanie liečivých účinných látok do doplnkov stravy „omylom“ je obvyklou fintou niektorých výrobcov parafarmák. Jedným z dôvodov je, aby vyhli drahému registračnému konaniu, keby by museli dokazovať účinnosť, bezpečnosť a tak podobne, čo je drahé. Druhým častým dôvodom je zlepšenie účinnosti parafarmák. Často ide o snahu o zvýšenie účinnosti z nuly na sto percent.

Prípravky v katalógu liekov a doplnkového sortimentu:
Kategória Prostata, potencia
Please follow and like us:

Avandia – skutočné výsledky štúdie

Avandia – moderné antidiabetikum práve prežíva ťažké obdobie. Tak ako každý liek, aj tento, po nasadení do praxe je neustále pod drobnohľadom a sleduje sa výskyt nežiadúcich účinkov, celková účinnosť a mnoho iných parametrov. Zakladajú sa štúdie, v ktorých sa cielene sleduje, aký osoh má novozavedený liek pre pacientov. A po nejakom čase, keď je týchto štúdii viacej, niekto si nad ne sadne a skonsoliduje čiastkové výsledky do takzvanej metaštúdie.

To sa stalo aj v prípade lieku Avandia . Páni Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. analyzovali 42 klinických štúdii a zistili, že v jednotlivých štúdiách bolo zistené, že pacienti užívajúci liek Avandia mali vyšší výskyt srdcových komplikácii ako pacienti, ktorý boli vrámci štúdii zaradený do kontrolnej skupiny. Tak to spočítali a vyšlo im, že problémy so srdcom malo 1,43 krát viac pacientov v skupine kde užívali Avandiu, ako v kontrolnej skupine. Presné počty pacientov z výskytom komplikácii zhromaždili do tejto tabuľky. Z tej tabuľky je jasne vidieť, aký bol skutočný výskyt srdcových komplikácii v skupinách pacientov užívajúcich liek Avandia tablety a aký bol výskyt rovnakých srdečných komplikácii v kontrolných skupinách.

Áno, štúdia ukázala, že užívanie lieku Avandia spôsobilo štatisticky významný nárast, ale je to klasický výskyt nežiadúcich účinkov. Každý liek má nežiadúce účinky. V štúdii sa ďalej píše, že nemali prístup do podrobných dát, no keďže FDA týmto prístupom disponuje, mala by sa týmto zaoberať a zrevidovať oficiálne registračné informácie. Takže žiadna senzácia, len štandardné spresňovanie vedomostí o lieku vo fáze klinického používania. Záver tejto metaštúdie je, že oprávnené autority, ktoré schvaľujú registráciu liekov by sa mali na tento liek pozrieť pozornejšie a prehodnotiť farmakologický profil tohoto lieku. Nič viac a nič menej.

A čo má urobiť pacient? Keďže na úspešnosť kompenzácie diabetu, ako aj na pravidelnú činnosť srdca, má zásadný vplyv psychická pohoda pacienta, odporúčam poradiť sa z lekárom. Pacient musí svojmu lieku veriť.

Toľko objektívne fakty. No stalo sa to, čo sa štandardne deje, keď takáto metaštúdia vyjde na svetlo sveta. Z podielu rizík (odds ratio = 1,43) sa zrazu stane percento výskytu nežiadúcich účinkov (43% pacientov je ohrozených) a bulvárna senzácia je na svete. Mimochodom, keby to bola pravda, prebiehalo by práve sťahovanie lieku z distribúcie, zvolávanie pacientov kvôli zmene farmakoterapie. Pritom by stačilo poriadne čítať originálnu štúdiu a hlavne rozumieť, ako to vlastne čísla v štúdii prezentujú. Ak vás zaujíma matematický rozmer tohto zamyslenia, prečítajte si podrobne ako je to so štatistickým pojmom odds ratio (podiel rizík) na mojom osobnom blogu.

Ale späť k farmácii. Povedzme si ešte trochu podrobností o nežiadúcich účinkoch tohoto lieku.

V oficiálnom dokumente (PDF) Európskej agentúry pre registráciu liečív na základe ktorého bola Avandia v Európe registrovaná sa na strane 7 sa uvádza ohľadne výskytu nežiadúcich účinkov:

2-Zvýšená incidence srdečního selhání byla zaznamenána v případech, kdy byl rosiglitazon přidáván k léčebným režimům se sulfonylureou (při dvojkombinované nebo trojkombinované léčbě) a zdála se být vyšší při užívání rosiglitazonu v dávce 8 mg než při užívání rosiglitazonu v dávce 4 mg (celková denní dávka). Incidence srdečního selhávání při trojkombinované perorální léčbě byla v hlavní dvojitě zaslepené studii 1,4 % ve srovnání s incidencí 0,4 % při užívání metforminu se sulfonylureou při dvojkombinované léčbě. Incidence srdečního selhání byla při kombinaci s inzulinem (rosiglitazon přidáván k zavedené léčbě inzulinem) 2,4 % ve srovnání s incidencí 1,1 % při užívání samotného inzulinu. Navíc u pacientů se srdečním selháním třídy I-II v placebem kontrolované roční studii došlo ke zhoršení nebo možnému zhoršení srdečního selhání u 6,4 % pacientů léčených rosiglitazonem ve srovnání s 3,5 % pacientů, kteří užívali placebo.

Je to najdôverihodnejší materiál v tejto chvíli, keďže ide o oficiálny registračný materiál. Obsahuje overené informáci, treba mať však na pamäti, že od jeho zverejnenia a hlavne od registrácie na základe v ňom uverejnených informácii, prešiel nejaký čas. A práve počas tohoto času sa uskutočnilo tých 42 klasických štúdii. Registračné autority samozrejme nespia a tieto nové skutočnosti sa snažia pravidelne zapracovávať do oficiálnych informácii o lieku, ktoré potom slúžia lekárom pre rozhodovanie o prínose a rizikách toho ktorého lieku.

Trochu som prebehol po sieti a zistil som, že napríklad 21. Apríla revidoval americký FDA informácie o bezpečnosti a nežiadúcich účinkoch. (Link: http://www.medscape.com/viewarticle/541564 treba byť registrovaný a text je v angličtine) na základe štúdie:

The warning was based on data from a 52-week, double-blind, echocardiographic study in 224 NYHA class 1/2 patients (ejection fraction [EF], 45% or less), showing that although no changes in EF occurred relative to baseline, patients receiving rosiglitazone rather than placebo experienced an increased rate of congestive heart failure worsening, new/worsening edema, and new/worsening dyspnea (6% vs 4%, 25% vs 9%, and 26% vs 17%, respectively). Rosiglitazone-treated patients were therefore also more likely to require increased doses of congestive heart failure medication (33% vs 18%) and CV hospitalization (29% vs 13%).

Klasická dvojito slepá štúdia 52 týždňov, 224 pacientov (teda žiadna metaštúdia) ukázala, že výskyt problémov pri užívaní lieku a pri užívaní placeba bol nasledovný:

  • výskyt srdečného zlyhania z Avandiou 6% z placebom 4%
  • výskyt opuchov 25% z Avandiou a 9% z placébom
  • výskyt dyspnoe (problémy s dýchaním) 26% s Avandiou a 17% z placébom
  • Zvýšenie dávok liekov na srdce vyvolala Avandia v 33% prípadoch a placébo v 18%
  • Potreba hospitalizácie bola s Avandiou 29% a s placébom 13%

Záver FDA bol taký, že treba pacientov viac sledovať. Indikácie sa nezmenili.

Registračné autority a lekári pred rokmi vychádzali z dostupných informácii a teraz sa objavili nové informácie. To je klasická ukážka toho, že liek je síce stále ten istý, ale naše vedomosti sa z jeho používaním v praxi zpresňujú a zlepšujú. Akokoľvek sa vám to môže zdať cynické, najlepšie informácie o účinnosti lieku a jeho nežiadúcich účinkoch sa dozvieme až keď liek budú užívať reálny pacienti. Preto je najbezpečnejším liekom Acylpyrín, lebo jeho účinnú zložku už používame viac ako 100 rokov a vieme o tomto lieku snáď všetko.

Katalóg liekov:
AVANDIA 4 mg tbl flm 28×4 m
AVANDIA 4 mg tbl flm 56×4 mg
Please follow and like us: